Ведение беременности при нарушении гемостаза

Ведение беременности при нарушении гемостаза

Особенности ведения беременности, осложненной генетической тромбофилией

Если есть вероятность проблем с гемостазом, следует наблюдать за беременностью, чтобы определить состояние здоровья женщины и эмбриона. Кроме того, важно следить за состоянием самого геностаза, которое оценивается, среди прочего, с помощью на основании гемостазиограммы с D-димером.

Частота сдачи анализов при выявленной мутации

Многое зависит от возраста пациента. Дату лабораторных и аппаратных исследований определяет лечащий врач. Важные моменты:

– Доступность терапии (ее результаты).

Диагностирование тромбофилии сопровождается наблюдением у гематолога или гемостазиолога?

Диагностика этого заболевания требует от гинеколога определенных знаний и навыков, связанных с ним. Однако при отсутствии постоянного наблюдения гематолога или гемостазиолога во время беременности такая консультация обычно не требуется.

Когда требуется обследование на выявление генетической тромбофилии?

Это нужно делать при наличии следующих показаний:

– Наследственная предрасположенность (семейный анамнез в осложненной форме – близкие родственники в возрасте до 50 лет перенесли инфаркт, тромбоз, инсульт, ТЭЛА или внезапно умерли по необъяснимым причинам);

– история тромбоза;

– процедура экстракорпорального оплодотворения с отрицательным результатом;

– неблагоприятный акушерский анамнез в виде заболеваний в анамнезе (отслойка плаценты, плацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода, гестоз, антенатальная смерть и др.;)

– Временное или постоянное повышение уровня гомоцистеина или антифосфолипидных антител.

Осложнения при мутациях генов гемостаза

– бесплодие, в том числе нарушение имплантации неясного генеза;

– Отказ от лечения ЭКО;

– синдром задержки роста плода;

– Дородовая смерть эмбриона.

Диагностирование генетической тромбофилии всегда сопровождается осложнениями?

Конечно, в группе риска женщины с известными мутациями. Однако это не означает, что нет гарантии, что у них не разовьются сосуществующие аномалии. Многие будущие матери не испытывают проблем со здоровьем во время беременности и родов и рожают совершенно нормальных детей. Они могут даже не осознавать своих проблем, не прибегая к медикаментозной терапии. Важно понимать, что главная цель таких беременностей – не вылечить болезни, а предотвратить их.

При выявлении мутации необходимо контролировать каждую беременность?

С повышенным риском патологии связана не только первая беременность, но и каждая последующая. Все беременности уникальны и не связаны напрямую с предыдущими беременностями. Несмотря на согласованность генетических данных, другие важные параметры меняются. Например, возраст будущей мамы, состояние свертывающей системы, ресурсы плода и т. Д.

Безопасность используемых медикаментов

Лекарства, входящие в состав медикаментозной терапии, совершенно безвредны для плода и женщины. Важно соблюдать рекомендации врача относительно дозировки, формы и продолжительности применения, которые созданы с учетом уникальных данных (исследования, соматический фон).

При наличии положительных анализов можно ли обойтись без медикаментов?

Важность фармакологической поддержки во время беременности зависит от различных факторов, включая предыдущие акушерские осложнения, генетическую информацию и т. Д. Обычно можно заниматься только профилактикой, когда здоровая молодая женщина с небольшим диагнозом мутации быстро забеременела и не показала значительных отклонений. в клинических испытаниях.

Важно понимать, что не существует единой рекомендации для всех жизненных выборов, поскольку каждый случай индивидуален. И решения всегда основываются на уникальных исходных условиях, которые тщательно исследуются практикующим врачом. Бывает, что хорошая гемостазиограмма не является поводом для прекращения терапии, потому что это результат фармакологической поддержки в рамках профилактики, позволяющей избежать возможных негативных эффектов, которые в долгосрочной перспективе будут связаны с соответствующей коррекцией.

Генетическая тромбофилия влияет на особенность родов?

Эта патология – не повод выбирать, например, кесарево сечение. Способ доставки выбирается так же, как и в других случаях.

Сдача анализов

Количество и сроки осмотров определяет гинеколог. Результат анализа венозной крови обычно готов на следующий день (возможен срочный анализ).

Состояние свертывающей системы оценивают по:

Какой медицинский специалист назначает курс лечения?

Если гинеколог достаточно квалифицирован, никаких дополнительных консультаций для лечения не требуется.

Гинеколог разбирается в гемостазе?

В медицинском центре работают гинекологи, квалификация и опыт которых, несомненно, соответствуют необходимым требованиям.

К кому обращаться при повышенных фибриногене и D-димере?

Симптомы повышенной коагуляции указывают на необходимость коррекции этого состояния, связанного с дополнительными исследованиями. В такой ситуации следует обратиться к гинекологу соответствующей квалификации. Центр лечения бесплодия располагает высококвалифицированным персоналом и современным оборудованием, что позволяет решить любые проблемы, связанные с бесплодием, отсутствием беременности и сложными формами зачатия плода.

Читайте также:  Резус-конфликт при беременности

Принципы профилактики осложнений беременности при тромбофилии (часть 1)

Врач акушер-гинеколог, гемостазиолог, профессор, доктор медицинских наук, международный эксперт по тромбозам и нарушениям свертываемости крови

Мой доклад посвящен профилактике осложнений повторной беременности у пациенток с тромбофилией. Если мы говорим о профилактике, а не о лечении осложнений беременности, поскольку во время беременности существует исключительная ситуация, мы можем остановить только ряд заболеваний и патологических синдромов путем прерывания беременности, так как они тесно связаны с фактом беременности. .

Почему важна диагностика осложнений беременности?

На сегодняшний день преэклампсия не лечится. Поэтому ряд осложнений требует правильной диагностики и прогноза осложнений, а затем соответствующей профилактики. Мы можем только сказать, что это правильно, если сможем установить хотя бы доказанные факторы риска.

У пациентов с тромбофилией, независимо от того, о каких осложнениях идет речь, будь то тяжелая форма преэклампсии или привычный выкидыш, потому что привычный выкидыш сегодня имеет немного другое название из-за появления антифосфолипидного синдрома, и это потеря плода синдром, сочетающий в себе различные репродуктивные потери, от раннего до позднего периода и смерти новорожденного и так далее.

Противотромботические препараты

Раннее использование антикоагулянтов, наряду с препаратами природного прогестерона, фолиевой кислоты и антиоксидантов, позволяет в большом проценте случаев добиться успеха и предотвратить повторный выкидыш или преэклампсию.

Основные проблемы при подготовке к лечению пациентов с тромбофилией в значительной степени связаны с прогнозированием риска и стратегиями управления в зависимости от формы тромбофилии.

Тромбофилия в ранние и поздние сроки беременности

Все зависит от тромботического и посттромботического эффектов, ведь в раннем периоде обычно наблюдается нарушение ангиогенеза, дефекты инвазии трофобластов, пороки плаценты.

Препараты низкомолекулярного гепарина и природного прогестерона представляют собой препараты, влияющие на ангиогенез, механизмы воспаления, противовоспалительную защиту и иммунную регуляцию.

Именно эти эффекты прогестерона преобладают при назначении антикоагулянтов в первом триместре беременности. Однако следует помнить, что при тяжелых формах тромбофилии они играют огромную роль, соответственно, во втором триместре это обычно уже сформированная плацента, и речь идет о том, как протекал ангиогенез и как формировалась плацента.

Мы не можем знать, прошло ли все хорошо или нет, особенно если вы не получали антикоагулянты в первом триместре, но использование антикоагулянтов во втором триместре должно предотвратить образование тромбов в сосудах.

Речь идет в основном о сосудах пуповины, которые часто являются причиной внутриутробной асфиксии, когда кажется, что вчера пациенту сделали допплеровские измерения, все было нормально, никаких симптомов тяжелой гипоксии, а на следующий день плод внезапно умирает внутриутробно. Часто это связано с тромбозом крупных сосудов, тромбозом пупочной артерии.

Третий триместр – самый опасный триместр не только с точки зрения тромбоза, материнско-плодного кровообращения, но и с точки зрения фатальных тромбоэмболических осложнений у матери. Это касается и послеродового периода, когда очень высок риск тромбоэмболических осложнений.

На протяжении всего периода беременности и послеродового периода тромбофилия сопряжена с относительно высоким риском осложнений от осложненного течения беременности и послеродовых осложнений у рожениц.

Современные критерии антифосфолипидного синдрома

    Смерть морфологически нормального плода более 10 недель беременности; Преждевременные роды и преждевременные роды; плод с низкой массой тела при рождении; Тяжелые формы преэклампсии; Плацентарная недостаточность.

Были приведены клинические критерии, показывающие, что именно открытие антифосфолипидного синдрома создало прецедент для концепции синдрома потери плода, который сочетает в себе множество различных потерь.

Антифосфолипидный синдром – синдром-хамелеон

Антифосфолипидный синдром характеризуется чрезвычайно ранней потерей репродуктивной способности, но из-за того же синдрома его также называют синдромом хамелеона.

Из-за разнообразия клинических эффектов его называют синдромом хамелеона, поскольку он может иметь как травматические осложнения, так и ранние потери, а также поздние потери, вплоть до отслойки плаценты и тяжелой преэклампсии.

Читайте также:  Лекарства от недержания мочи

Любая акушерская патология может быть следствием циркулирующих антифосфолипидных антител, поэтому основной терапией при антифосфолипидном синдроме до сих пор была антикоагулянтная и антиагрегационная терапия.

Если раньше, еще до открытия эффекта антифосфолипидных антител на систему гемостаза, предпочтение отдавалось иммунодепрессантам (глюкокортикоидам), то сегодня глюкокортикоиды не являются препаратами первой линии в профилактике и лечении осложнений, связанных с антифосфолипидным синдромом.

Тем не менее, глюкокортикоиды остаются препаратом выбора у пациентов с антифосфолипидным синдромом при наличии системной красной волчанки или других тяжелых аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, которым необходимы материнские глюкокортикоиды на всю жизнь.

Критерии АФС синдрома

Лабораторными критериями антифосфолипидного синдрома являются: циркулирующий антикоагулянт от волчанки, количественное определение антител к кардиолипину против бета-2-гликопротеина. Чрезвычайно важно проводить тестирование дважды с интервалом в 12 недель.

Сегодня 12 недель беременности – это очень большой срок для подтверждения диагноза «антифосфолипидный синдром», особенно если у пациентки уже был выкидыш, и только тогда она может решить, назначать ей антикоагулянты или нет.

Следовательно, в нашей практике у этих пациентов, если подтверждается наличие высоких титров антител к бета-2-гликопротеину или антител к другим фосфолипидным кофакторам (протромбин, циркулирующий антикоагулянт волчанки, явный феномен этого антикоагулянта), мы относитесь к этому как к антифосфолипидному синдрому, и мы немедленно начинаем лечение антикоагулянтами. Генетическая тромбофилия очень разная, в зависимости от ее формы можно предсказать те формы, которые характерны для данной тромбофилии и риск тромботических осложнений.

Если говорить о дефиците протеина C, протеина S, как правило, часто происходят ранние потери. Однако более генетическая форма тромбофилии характеризуется поздними потерями, когда беременность прерывается после 20 недель гестации.

Проявления генетической тромбофилии

    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; Внутриутробная смерть плода новорожденного; синдром задержки роста плода, вызванный тромботическим компонентом сосудов плаценты.

Хотя тромбофилия – это склонность к тромбозам, она сильно варьируется.

Например, такая форма тромбофилии, как гипергомоцистеинемия, когда уровень гомоцистеина в плазме повышен, является фактором риска не только тромботических осложнений, в том числе плаценты, но и таких осложнений, как:

    риск деформации плода; ранний выкидыш; хромосомные аберрации,

Поскольку дефицит фолиевой кислоты и высокий уровень гомоцистеина влияют на мейоз, они увеличивают риск хромосомных аберраций. Окислительный стресс, характерный для высокого уровня гомоцистеина, может повлиять на эндотелий сосудов, внутреннюю выстилку кровеносных сосудов, вызывая тяжелые и ранние формы преэклампсии.

Беременность после гормональных контрацептивов

Два слова о беременности, наступившей сразу после прекращения приема оральных контрацептивов. Этот слайд специально процитирован для показа врачам в женских консультациях, поскольку мы часто прописываем гормональные контрацептивы пациентам, которые готовятся к беременности, и после прерывания беременности беременность наступает довольно быстро. Но проблема в том, что любые эстрогены, в том числе содержащиеся в противозачаточных средствах, вызывают дефицит витаминов группы В, магния.

Беременность, наступившая сразу после отмены гормональных контрацептивов, связана с более высоким риском осложнений, в частности дефектов нервной трубки, что характерно для дефицита фолиевой кислоты, витаминов группы В, недоразвития нервной трубки, это также относится к головному мозгу и дефектам развития. соединительной ткани.

Если пациентка принимает гормональные контрацептивы, ей следует одновременно принимать добавки фолиевой кислоты и витамина B. Рекомендуется контролировать уровень гомоцистеина до беременности.

Низкомолекулярные гепарины

Общими принципами профилактики тромботических и посттромбофильных эффектов тромбофилии, безусловно, являются определение природы тромбофилии и использование низкомолекулярных гепаринов в качестве основных лекарственных средств. Их сегодня много, намного больше, чем у нас в стране в мире. Но из низкомолекулярных гепаринов, присутствующих в нашей стране, они хорошо известны: Эноксапарин натрия, Клексан, Гемопаксан, Фраксипарин, Надропарин кальция и др.

Все они низкомолекулярные гепарины. Молекулярная масса, фармакологическое действие, фармакодинамика и фармакокинетика этих препаратов могут различаться.

Они очень эффективны при беременности, не проникают через плаценту и могут применяться у пациентов с тромбофилией для предотвращения как тромботических, так и обычно акушерских посттромбофилических эффектов.

Читайте также:  Сколиоз: симптомы, степени и лечение | Артракам

Препараты фолиевой кислоты

Сегодня больше нет сомнений в том, что фолиевую кислоту следует использовать за два месяца до планируемой беременности, чтобы снизить риск, а именно хромосомные аномалии, дефекты нервной трубки и микроцефалию. Обычно для этой цели рекомендуются низкие дозы 400 мкг. Не более 800 мкг.

Если мы говорим о пациентах с высоким уровнем гомоцистеина, то есть это умеренная или тяжелая форма гипергомоцистеина, то, конечно, этих доз будет недостаточно для снижения уровня гомоцистеина. Такие пациенты должны получать дозы не менее 5 миллиграммов в день вместе с витаминами B, B6, B12. Начинаем с инъекционной терапии, затем переходим на таблетированные формы витаминов группы В, антиагрегантные препараты.

Антиагреганты

Антиагрегантные препараты, которые мы используем беременным женщинам, – это аспирин в низких дозах. Что касается низких доз, которые в настоящее время используются во всем мире для беременных женщин, мы имеем в виду всего лишь 100 миллиграммов. Хотя на практике мы обычно не увеличиваем дозу аспирина выше 75-80 миллиграммов. Но в некоторых случаях существует проблема устойчивости к аспирину, которая затрагивает почти 30-40% населения.

Проверить наличие устойчивости к аспирину можно только путем тестирования агрегационной активности тромбоцитов. Это также крайне болезненная проблема современной диагностики и современных так называемых в кавычках «гемостазиограмма». Потому что сегодня под терминами коагулограмма и гемостазиограмма каждая лаборатория понимает свой набор параметров свертывающей и антикоагулянтной систем.

Процесс тестирования активности агрегации тромбоцитов занимает много времени.

Незаменим беременным, особенно пациентам с антифосфолипидным синдромом, тромбоцитопенией, тромбоцитопатией. Потому что и высокая функция тромбоцитов, и низкая функция тромбоцитов – это два конца большой проблемы. С одной стороны, есть риск тромбоза, а с другой – риск кровотечения. Крайне важен правильный подбор антиагрегантных препаратов.

Дипиридамол и Курантил

Если речь идет об устойчивости к аспирину, т. е. невозможности снизить агрегацию тромбоцитов с помощью аспирина, можно прибегнуть к назначению дополнительных препаратов во время беременности: Дипиридамола или Курантила, ингибиторов фосфодиэстеразы. У них другой механизм действия, в отличие от аспирина. Кроме того, дипиридамол действует на эндотелий, что тоже крайне важно. Комбинация «Аспирин + Курантил» применима у пациентов с высокой активностью тромбоцитов. Это одно из преимуществ того, что Курантил можно использовать вместе с Аспирином. Также мы используем концентраты натуральных антикоагулянтов.

В довольно редкой группе пациентов с генетической тромбофилией, дефицитом антитромбина 3, протеина С, у которых помимо антикоагулянтной терапии низкомолекулярным гепарином необходимо использовать заместительную терапию антикоагулянтами, отсутствующими в их генетике – тромбин 3, протеин С и др.

Если мы говорим о пациентках с рецидивирующими неудачами беременности, нет сомнений в том, следует ли применять препараты прогестерона или нет. Определенно использовать. Об этом много раз говорилось на недавних международных конгрессах, посвященных противоречиям в акушерстве и гинекологии.

Препараты микронизированного прогестерона

Микронизированные препараты прогестерона применяют при беременности, поскольку эта группа препаратов не оказывает патогенного действия на внутриутробное развитие.

Позвольте мне немного прокомментировать проблему тромбофилии. Проблемой внутриутробного программирования ребенка занимается огромное количество исследователей. Нет сомнений в том, что внутриутробное развитие – это не что иное, как некая программа, которая имеет свои правила и устанавливается очень рано.

Но во время внутриутробного развития это программирование может быть нарушено, и это может быть следствием появления различных уродств плода, нарушений поведения.

То же самое с диабетом, метаболическим синдромом и так далее. Применение препаратов при беременности, особенно на ранних сроках беременности, требует очень осторожного подхода. Пока что препараты прогестерона оказались полностью безопасными: Утрожестан, Кринон и масляный раствор прогестерона.

Оцените статью
Добавить комментарий